Lateral spread response, LSR - 측면전파반응

 

측면전파반응

측면전파반응(lateral spread response)은 반측성안면경련 환자에서 시행하는 검사로 수술 전, 수술 중, 수술 후 시행하여 수술 전에는 검사를 통해 반측성 안면경련 환자의 진단을 위해 검사할 수 있고, 수술 중에는 LSR이 사라지는 걸 확인해서 수술이 잘 되었다는 걸 확인하기 위해 검사하고, 수술 후에는 호전된 환자의 증상과 함께 LSR의 소실을 다시 한번 확인해 환자의 예후를 진단하기 위한 목적으로 검사를 시행합니다.

 

측면전파반응은 안면신경이 지배하는 안면근육에서 시행하는 검사입니다. 단일 자극에 의해 반응이 유발되어 파형으로 기록할 수 있는데, 안면신경의 여러 분지 중에서 안면신경의 상악분지인 temporal branch 또는 zygomatic branch, 하악분지인 buccal branch 또는 mandibular branch 주변을 자극했을 때 나타나는 반응을 기록합니다. 

 

안면신경의 상악분지 또는 하악분지에 전기자극을 가하면 자극을 받은 신경분지가 지배하는 근육에서만 복합근육활동전위(compound muscle action potential, CMAP)가 나타나야 하는데 자극을 받은 신경이 지배하는 근육뿐아니라 다른 근육에서도 CMAP가 나타나는 반응을 말합니다. 정상인이나 얼굴에 특정질환이 있는 환자에서는 반응이 나타나질 않지만 반측성안면경련(hemifacial spasm, HFS) 환자에서만 특이하게도 이 반응이 나타나기 때문에 검사를 통해서 진단이 가능합니다. 

 

그리고 수술 중에 얼굴떨림의 실제 원인이 되는 혈관(offending vessle)과 안면신경을 테플론(teflon)이라는 스폰지와 같은 수술 재료를 이용해 분리해주는 감압술을 시행하게 되면 LSR 반응이 사라지게 되어 수술 중에 적절한 감압이 이루어졌음을 나타내는 지표로 수술하는 집도의에게 도움을 줄 수 있기 때문에 검사를 시행합니다. 몇몇의 환자에서는 충분한 감압에도 불구하고 LSR이 사라지지 않는 경우가 있는데 그렇다고 해서 얼굴의 떨림이 안 사라지는 것은 아니고 서서히 시간을 두고 사라지거나 환자마다 떨림이 사라지는 정도는 기간의 차이가 있습니다. 그런 이유로 이 검사가 학자들 사이에서도 검사의 유용성에 대한 논란이 있습니다.

 

검사방법

 

LSR의 자극위치와기록전극 위치

 

안면근육인 전두근(frontalis), 안륜근(orbicularis oculi), 구륜근(orbicularis oris), 턱근(mentalis)에 기록 전극을 설치하고, 자극 지속시간(stimulaiton duration)은 0.1~0.3ms로 조정할 수 있으며, 자극의 세기는 30mA를 넘지 않도록 설정합니다. 상악분지인 temporal brach와 zygomatic branch 주변을 자극해 반응이 나타나는 곳을 찾습니다. 하악분지도 마찬가지로 buccal branch와 mandibular branch 주변을 자극해 반응이 나타나는 곳을 찾아 줍니다. 

전극을 설치할 때 활성전극과 기준전극은 구분해서 설치하지 않아도 LSR은 잘 관찰됩니다. 위의 사진을 참고해서 같은 근육에 기록전극의 활성전극과 기준전극을 겹치지 않게만 설치하면 됩니다.(겹친다 해도 반응은 관찰됩니다)  

자극의 방향은 뇌줄기(brainstem)와 멀어지는 말초신경의 방향을 활성자극(-)으로 하여 자극합니다. 

반응이 나타나기 시작하는 역치의 자극세기에서 20~30% 더 강한 자극인 최대상자극으로 자극합니다. 자극의 지속시간이 길어질수록 파형의 기선 동요가 심해지기 때문에 검사를 했을 때 LSR이 잘 관찰된다면 자극지속시간을 0.1ms 정도로 낮춰서 설정한 다음 검사합니다. 

 

여기까지의 세팅은 외래 검사실이나 수술실이 동일합니다. 하지만 수술실에서 검사하게 된다면 환자에 따라서 LSR 반응이 사라지는 시점이 다르게 나타나는데, 반응이 어느 시기에 사라지는지 체크를 해서 알려줍니다. 초기 파형을 측정한 후, 경막절개 전, 경막절개 후, 혈관감압 전, 혈관감압 후, 경막봉합 후, 피부봉합 후 이렇게 구간을 나누어 수술이 진행되는 순서에 따라 반응이 사라지는 것을 관찰하여 보고합니다.

 

혈관을 감압(decompression)하기 전 LSR반응

혈관 감압 후 LSR 반응이 사라진 모습, LSR 반응은 사라졌지만 자극 받은 분지에서의 근육반응은 일정하게 나타남

 

장비에서 채널 수의 제한이 있는 경우

 

보통 외래에서 신경전도검사 장비를 이용하는 경우 4 채널 지원이 되질 않아 위의 사진처럼 검사되지 않고 oculi, oris 또는 oculi, mentalis 이렇게 2 채널로 검사하는 경우가 있는데, LSR 반응은 frontalis와 mentalis에서 나타나는 반응이 더 신뢰도가 높습니다. 많은 케이스의 경험에 비춰 볼 때 oculi나 oris에서는 LSR 반응이 나타날 때도 있지만 나타나지 않는 경우가 더 많고, 수술 중에는 감압 이후에도 frontalis나 mentalis에서는 반응이 사라졌는데 oculi나 oris에서는 반응이 사라지지 않는 경우도 있어서 검사에 대한 신뢰도가 떨어집니다. 검사라는 것은 누가봐도 검사로 인정할만 한 것이어야 하고, 누가봐도 재현성이 좋아야 검사로 인정할 수 있을 것입니다.

 그리고 그림에서 보면 알 수 있듯이 LSR의 잠복기(latency)는 10msec 이상입니다. 물로 이보다 빠른경우도 있지만 5msec 보다 빠르면 LSR이 아닐 가능성이 큽니다. LSR은 재현성이 좋습니다. 검사 할 때 매번은 아니지만 거의 비슷한 잠복기와진폭이 나타납니다.  

주의사항

 

수술 중 가장 주의해야 할 사항은 마취입니다. 전신마취를 이용한 수술이기 때문에 전신마취를 위해 마취가 시작되는 초기에는 다량의 마취제와 근이완제(neuromuscle block agent, NMB)가 투여되고 마취 후 일정 시간이 지나야 근이완제의 효능이 없어지기 때문에 LSR반응이 늦게 나타납니다. 어느 정도 시간이 지나 LSR이 측정되기 시작한다면 반응이 나타나는 때의 마취조건을 일정하게 유지해야 LSR 파형의 변화가 덜하고 검사의 신뢰도 또한 높아집니다. 그리고 이 반응은 상악분지나 하악분지 중 어느 한 군데에서만 나타날 수 있고, 특히 보톡스를 여러 번 시술받았던 환자에서는 근이완제의 효과가 거의 없는 상태에서도 LSR 반응이 나타나지 않을 수 있습니다. 반드시 이런 부분을 인지하고 정확한 검사를 하시길 바랍니다.