빠르면 5분 컷 잘 못하면 한도 끝도 없이 오래걸리는 blink reflex 잘하는 법

blink reflex 검사가 어찌 보면 쉽다면 쉽고 어렵다면 어려운 검사 중 하나인데요? 이 blink reflex 어떻게 하면 좀 더 수월하게 잘하고 잘 된 검사와 잘 안된 검사에 대해서 짚고 넘어가 보려고 합니다.

 

blink reflex 기록전극과 자극위치

 

blink reflex에 대해서 공부하다 보면 다음과 같은 그림들을 마주하게 되는데 어떤 방법으로 하던 괜찮습니다. 기본원리는 기준전극(빨간색+)은 전위가 없는 곳, 활성전극(검은색-)은 전위가 있는 안륜근(oculi)에서 합니다. 활성전극은 눈동자 아래 있는 안륜근에 위치시킵니다. 다만 첫 번째 그림을 보면 기준전극도 안륜근에 포함이 됩니다. 그래서 검사를 해보면 R1의 시작점이 양극편향(positive deflection)으로 나오는 경우가 있는데 이런 파형들은 판독에 혼란을 주기 때문에 기준전극의 위치를 수정해서 다시 검사한 다음 초기파형이 음극으로 편향되도록 수정하면 좋습니다. 사실 수정하지 않는다고 해도 원칙은 파형의 onset에 마킹하면 되니 크게 상관은 없습니다. 중요한 포인트는 전극의 위치를 수정해서 파형을 만들 수 있다는 걸 기억하면 됩니다.

 

파형의 layout setting과 artifact

 

책이나 논문 같은 참고자료들을 보다 보면 blink reflex 파형이 이렇게 여러 겹으로 겹쳐 놓은 그림을 흔하게 볼 수 있습니다. 그런데 이렇게 보면서 검사할 경우 정확히 R2의 시작점을 찍어주는 것이 애매할 수 있습니다. R1과 R2 사이에 실제로 파형이 빠르게 나타난다거나 아티팩트가 혼입되는 경우가 많기 때문에 파형이 흔들리는 경우가 많습니다. 그래서 이런 걸 해결하려면 실제로 검사할 때 스피커를 켜서 피검자가 검사하는 동안 자발적으로 힘이 들어가는 것인지 자극에 의해 순수하게 파형이 기록되는 것인지 판단하는 것이 중요합니다. blink reflex 역시 파형이 매우 작기 때문에 감각신경검사와 마찬가지로 소리를 반드시 들으면서 검사해야 합니다. 

 

그나마 잘 나온 검사인데도 R2와 cR2를 어디다 찍어야 할지 매우 애매합니다. 

 

위에 3가지 검사 화면을 보면 결론적으로 저건 검사가 아닌듯합니다. 우리가 하는 NCS검사는 자극 이후에 action potential이 보이고 그 이후에는 전위가 없는 그냥 직선에 가까운 일자 파형이 나와야 하는데 파형들이 전체적으로 지글지글하면서 아티팩트가 많이 들어가 있는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 파형들이 생긴 걸 보면 하나같이 거의 똑같이 생겼습니다. 명확하게 전위가 나오는 곳만 잘 나오고 나머지는 파형이 저 정도로 일치할 수가 없는데 파형의 꿀렁거림까지 거의 일치하는 모습입니다. 아티팩트를 해결하던지 장비 점검을 새로 받아야 할 것 같습니다.

 

이 검사는 어떤 오류가 있을까요? 

그림을 보면 timebase 가 5ms/division으로 세팅되어 있습니다. 그래서 저렇게 보면 파형이 어디서 끝나는지 나오질 않습니다. 이건 파형을 앞부분만 기록한 것으로 봐야 합니다. 총 분석 시간(analysis time)이 50 msec입니다. 그런데 일반적으로 blink reflex의 analysis time은 100 msec, sensitivity(gain)는 200uV입니다. 한 칸에 10ms으로 수정해서 검사해야 하는 것이죠. 

 

여러 개로 겹쳐 있는 파형을 하나하나 펼쳐보면 위 사진처럼도 볼 수 있습니다. 같은 장비로도 이렇게 파형을 각각 나눠서 보는 것과 겹쳐 보는 것에 차이가 있습니다. 느껴지시나요? 눈에 잘 안 들어올 수도 있고 무슨 차이가 있나 하겠지만 그 차이는 검사하는 사람만 알 수 있는 미묘한 차이 일 것 같습니다. 위에 검사가 제대로 안된 검사들과 다른 점은 일단 기선동요가 거의 없습니다. 그리고 파형이 나오는 위치가 명확하게 보입니다. 어떤 검사라는게 누가 봐도 명확하게 뭔가 차이가 있고 이것이 파형이다 설명할 수 있는 기준이 있어야 하지 않을까요? 제목처럼 blink reflex가 빠르게 끝낼 수 있는 검사인데 검사에 앞서서 검사를 잘 수행할 수 있는 기본적인 조건들을 잘 모른다거나 아티팩트와 파형을 구별할 수 있는 능력이 뒷받침이 되지 않으면 빠르고 정확한 검사가 어렵겠죠. 뭐 어떤 식으로든 검사야 하면 되겠지만 이런 작은 차이들이 결국 검사자에 대한 신뢰도를 높이고 조금이라도 더 정확한 검사결과를 도출해 낼 수 있지 않을까 하는 생각이 듭니다.