소뇌교각종양 수술에서 신경감시방법

CPA tumor에서의 신경감시는 5, 7, 8, 10, 11, 12번 뇌신경의 감시를 위치에 따라 선택적으로 시행하고 종양의 크기가 커서 뇌간(brainstem)까지 침범하는 경우 SSEP, MEP, FMEP(facial MEP)를 시행합니다.

 

Electromyography monitoring - 근전도감시

 

Trigeminal nerve (CN5)와 Facial nerve (CN7)

뇌신경은 근육을 지배하기 때문에 대부분 근전도 검사를 시행해서 신경이 손상을 받거나 자극을 받으면 근육이 수축하는 원리로 뇌신경을 감시합니다. spontaneous EMG(free running EMG)로 5번 뇌신경이 담당하는 근육인 temporalis와 masseter에 바늘 전극을 삽입해 5번 뇌신경을 감시합니다. middle fossa approach의 경우 수술 부위가 측두엽으로 넓은 절개부위로 인해서 temporalis에 전극을 삽입하지 못하는 경우도 있습니다.

 

7번 뇌신경 역시 spontaneous EMG로 안면신경이 지배하는 근육 frontalis, oculi, oris, mentalis에 바늘 전극을 삽입해 반응을 보고, 정량적인 안면신경의 감시를 위해 Facial MEP검사를 시행합니다.

 

CN X - Vagus nerve, CN XI - Accessor nerve 의 전극삽입 위치

 

10번 Vagus nerve는 환자의 전신 마취를 위해 기관내 삽관을 할 때 사용하는 기관 내 삽관튜브(endotracheal tube)에 붙여서 사용하거나 일체형으로 만들어진 제품의 전극을 이용해 근전도 감시로 검사합니다.

11번 Accessory nerve는 바늘전극을 이용해 SCM 또는 Trapezius에 전극을 삽입한 다음 근전도 감시로 검사합니다.

 

CN XII - Hypoglossal nerve의 전극삽입 위치

 

12번 Hypoglossal nerve는 바늘전극을 이용해 혀에 직접 바늘을 삽입한 후 근전도 감시로 검사합니다.

 

spontaneous EMG검사로는 운동신경만 선택적으로 감시가 가능하고 감각신경은 검사가 불가능합니다. 뇌신경 중에서 운동신경과 감각신경이 혼합되어 있는 경우나 아니면 운동신경만 또는 감각신경만 갖고 있는 경우도 있지만 아직까지 기술적인 면에서 볼 때 운동신경에 대한 평가만 가능합니다.

 

spontaneous EMG monitoring 은 CPA tumor 수술에서 매우 중요한데 수술 중에 신경이 밀리거나 당겨질 때, 일시적으로 신경에 손상이 발생할 때, 신경에 지속적인 손상이 발생할 때 근전도 감시에서 반응이 나타나는 것을 확인할 수 있기 때문에 지속적인 관찰이 필요합니다. 또한 지속적인 근전도 감시의 중간에 신경자극기(nerve stimulator)를 이용해 종양과 신경을 구분 지을 수 있고 종양과 신경간의 거리를 추정할 수 있어 신경손상을 최소화할 수 있습니다,

 

직접 신경자극법(Dirct nerve sitmulation, DNS)은 종양뒤에 가려진 신경이 있는지 확인하기 위해 종양 주변을 전기로 자극하여 안면신경이나 삼차신경등 뇌신경이 주행하는 경로를 피해서 신경의 손상이 없이 수술을 할 목적으로 시행합니다. 전기자극을 이용해 종양인 부분과 신경 부분을 구분 지을 수 있고 그다음에는 자극의 세기를 조절해서 처음에는 강한 자극세기로 자극해 반응이 있음을 확인하고 그 후에는 종양을 제거하며 점점 작은 세기의 자극으로 자극할 때 반응이 있는지 확인해서 종양과 신경과의 거리를 추정할 수 있습니다. 이런 방법으로 신경의 손상을 최소화하며 종양을 제거하는 과정을 반복합니다. 

 

 

뇌신경 8번(CN VIII)인 청각신경은 감각신경으로 청각유발전위를 통해 실시간으로 신경감시가 가능한 검사입니다. 하지만 대부분의 환자들이 이미 청력 손상이 있는 상태이기 때문에 검사를 시행한다고 해도 청력은 있으나 파형이 관찰되지 않는 경우도 있고 파형이 관찰된다 하더라도 경미한 손상에도 쉽게 손상을 받을 수 있기 때문에 아주 작은 영향에도 파형이 소실될 수 있습니다.

 

MEP, Facial MEP, SSEP monioring

 

 

TceMEP waveform

 

SSEP waveform

 

수술 중 출혈이나 허혈 또는 뇌간의 손상에 의해 MEP와 SSEP의 감소가 발생할 수 있으므로 수시로 체크하고 파형의 크기가 50% 이상 감소되면 유의미한 것으로 보고 즉시 알립니다.

 

Facial MEP waveform

Facial MEP의 경우 Cz에서 1~2cm 앞쪽에 Mz전극을 설치하고 C3 또는 C4전극이 + 자극이 되어 anodal stimulation이 되도록 하여 검사합니다. 수술 부위가 오른쪽일 경우 C3를 +로 자극하고, 왼쪽일 경우 C4를 +로 자극합니다. 파형의 진폭이 50% 이상 감소되면 유의미한 것으로 보고 즉시 알립니다.