수술 중 신경계감시를 위한 마취 2

앞선 포스팅에서 마취가 진행되는 전반적인 과정들에 대해서 알아봤고, 이번에는 실제로 마취 이후에 진행되는 것들과 다양한 마취유지를 위한 장치들과 신경감시(INM)에 반드시 필요한 조건들에 대해 알아보겠습니다.

 

마취유지와 신경감시

 

수술 중 신경계감시 중에서도 특히 근육에 삽입된 전극에서 전위를 측정하는 MEP, EMG, DNS(direct nerve stimulatio, triggerd EMG), DCS(direct cortical stimulation)과 같은 검사들은 기본적으로 정맥마취(TIVA)가 되어 있어야 원활한 검사가 가능합니다. 또한 마취 이후에 더욱 중요하게 살펴봐야 할 것이 적정한 근이완제의 농도를 일정하게 유지하는 것입니다. 근이완제의 농도가 너무 많이 주입되면 신경을 자극하거나 손상이 발생해도 근육이 반응을 못하고, 너무 낮은 수준으로 유지하면 환자가 자발적으로 움직일 수도 있기 때문에 절절하게 잘 유지하는 것이 중요합니다. 그러기 위해서는 신경감시팀과 마취과와 긴밀한 업무협조가 필수적이라고 할 수 있습니다.

 

신경감시를 위해서 마취 수준을 얕게 유지하기 위해 수술이 진행되는 동안 마취 수준을 유지하기 위한 다양한 감시 장치들이 있습니다. 

 

1) Bispectral index (BIS)

 

bispetral index monitoring

 

BIS는 환자의 뇌파를 분석해서 환자의 의식 상태를 측정하는 감시장치입니다. 현재 마취의 깊이 정도를 수치로 표현해 줍니다. 뇌파의 빈도와 진폭, 간섭성을 측정해서 0부터 100까지의 숫자로 마취의 심도를 평가하는데, 100은 환자가 각성한 상태, 80~60 가벼운 진정상태, 60~40은 일반적인 전신마취상태, 40 이하는 깊은 수준의 마취 상태를 의미하며 0은 뇌의 활성도가 전혀 없는 상태로 봅니다. MEP와 SSEP와 같은 검사를 시행할 때 50~60 정도의 수준으로 유지하면 검사도 원활합니다.

 

2) Train of four (TOF)

 

다양한 TOF감시장치

 

사연속자극비(train of four ratio)를 뜻하는 TOF는 2Hz의 빈도로 4회 연속 자극을 주어 4번째 근수축이 된 것과 첫 번째 근수축의 정도를 비교하여 T4/T1의 비율로 근이완의 상태를 비교합니다. TOF 모듈을 이용한 감시는 정해진 매뉴얼에 의해 자신경을 자극한 후 엄지모음근(addctor policis brevis)에서 근수축의 정도를 그래프로 표현되도록 되어있고 수동으로 조작이 가능한 기기에서도 마찬가지로 근수축의 정도가 표현되거나 표현이 안 되는 장치의 경우는 육안으로 그 정도를 확인해야 합니다. 손에서 측정이 불가한 경우는 다리의 후경골신경이나 얼굴의 안면신경을 자극한 다음 반응을 측정합니다.

 

 

근이완제의 효과(Neuromuscular block agent effect)

 

신경감시장비를 이용한 TOF검사

 

TOF는 일종의 fade현상으로 같은 세기의 자극을 연속하여 주면 첫 번째 자극에 비해 다음 자극에 반응하는 능력이 처음보다 감소하게 되는 현상을 이용한 것인데, 환자의 근이완 정도가 심할 경우 4회 연속자극에도 모두 반응하지 않고, 근이완의 정도가 약하다면 4회 연속 자극 시에 모두 반응하는 것을 알 수 있습니다. 1회가 수축하면 90% , 2회 수축하면 85%, 3회가 수축하면 80%, 4회가 수축하면 75% 차단된 것으로 판독하는데 실제로는 이런 이론과 맞지 않는 환자들도 많습니다. 환자에게 기본적으로 말초신경의 장애나 마비, 당뇨와 같은 병력이 있는 경우 근수축 반응이 1~2회 정도만 나타나도 환자가 각성하거나 하는 경우가 있어 더욱 안전하고 정확한 검사를 위해서는 수술 중 신경감시장비를 이용한 방법으로 환자의 팔과 다리 4곳에서 모두 검사를 시행하여 그 진폭을 측정하면 검사의 신뢰도를 높일 수 있습니다.

 

또 다른 감시장치로 심전도를 가장 기본으로 3개의 limb lead를 사용하고 부정맥을 잘 확인할 수 있는 lead II로 주로 관찰합니다. 또한 혈압변화를 관찰해서 너무 낮거나 높은 혈압에 대해 적정 수준을 유지해 출혈이나 허혈과 같은 상황에 조절을 하고, 산소 포화도를 95% 이상 유지되는지 확인하는 센서를 부착하고, 방광의 팽창을 막고 수혈 시 적정성의 기준을 얻기 위해 소변의 배설량을 측정하며, 비인두, 식도, 직장등에 체온계를 설치해 체온의 변화 또한 감시합니다.

 

수술 종류에 따른 TOF 유지 기준

 

수술(surgery)	신경감시(monitoring)	TOF
Craniotomy tumor remove	BAEP, SSEP, MEP	2유지
Craniotomy tumor remove	Cortical, Subcortical stimulation 추가시	3~4유지
CPA tumor	BAEP, SSEP, MEP, Facial MEP, Facial EMG, Low cranial nerve monitoring, DNS	4유지
MVD(hemifacial spasm)	BAEP, Facial EMG, LSR	3~4유지
MVD(trigeminal neuralgia)	BAEP, Trigeminal EMG	3유지
TSA	SSEP, MEP	2유지
TSA or TOA	SSEP, MEP, EOM monitoring 추가시	3~3유지
Spine tumor	SSEP, MEP, level에 따른 EMG monitoring	3유지
Scoliosis, Cerebral aneurysm, Temporal lobectomy	SSEP, MEP	2유지
LMMC	SSEP, Lower EMG	3~4유지
SDR	SSEP, Lower EMG	3~4유지
Abdominal aortic aneurysm	SSEP, MEP	3~4유지

 

 

미세혈관 감압술(microvascula decompression, MVD)은 facial EMG, Lateral spread response(LSR)의 감시, Brain tumor 수술에서는 운동피질 근처에 발생한 종양에서 피질 또는 피질하 자극검사를 시행하는 경우 TOF를 3~4로 유지해야 검사를 원활하게 할 수 있습니다. 소뇌교각종양(CPA tumor)의 경우 마취 심도를 TOF 4인 가장 낮은 수준으로 환자가 깨지 않으면서 검사가 원활한 상태를 유지해야 하기 때문에 가장 어렵습니다. facial MEP, facial EMG, DNS와 같은 검사가 마취심도에 가장 영향을 많이 받기 때문입니다. 그리고 같은 TSA수술이라고 할지라도 Extra ocular muscle을 검사하는 경우 안구의 근육활성도를 보기 때문에 좀 더 낮은 수준의 마취가 요구됩니다.

 

검사의 종류와 마취

 

검사종류	TOF
BAEP	관계없음
SSEP	관계없음
MEP	2유지
Facial or Trigeminal EMG	2유지
LSR	3~4유지
Spinal cord level EMG	2~3유지
Facial MEP	4유지
Direct cortical and subcortical stimulation	3~4유지

 

수술 중 시행하는 검사에 따라서 분류해 봤는데 대부분의 검사가 한 가지 검사만 시행되는 경우는 거의 없습니다. 2~3가지 를 함께 시행하는 수술이 많으므로 어찌 보면 TOF유지는 높을수록 좋지만 안전을 생각하고 여러 가지를 고려해서 유지해야 합니다. 이 정도로 기본적인 내용을 숙지하는 것을 추천드립니다.