수술에 있어서 마취는 환자의 안전을 위해 최우선적으로 중요하게 생각해야 될 가장 기본적인 조건이라고 생각합니다. 우리가 전신마취라는 것을 생각해 보면 위 그림처럼 환자가 누워있고 마취과 의사가 저런 호흡기를 대고 잠시후면 마취에 들어가죠? 실제로도 비슷한 과정을 통해 마취가 이루어집니다. 마취에 대해서 잠시 생각을 좀 해보겠습니다.
환자를 마취 시킬 때 우선 환자가 혼자서 자발호흡을 하지 못하도록 하기 위해 기계의 힘을 빌려 수술하는 동안 기계의 작동으로 호흡을 조절합니다. 그리고 수술 중에 환자가 스스로 움직이는 것을 막기 위해 근육 이완제를 사용해 환자의 움직임을 멈춥니다. 또한 다양한 약물을 이용해 체내의 항상성을 유지할 수 있게 통제하는 이 모든 과정이 마취입니다. 최대한 안전하게 환자를 마취시키고 안전하게 환자를 마취 이전의 상태로 되돌려 놓는 일이 얼마나 중요한 것인지 잠깐만 눈을 감고 생각해 봐도 그 중요성에 대해 인정할 수밖에 없을 것입니다.
다시 한번 정리해 보면 마취는 환자의 의식차단, 감각의 차단, 운동의 차단, 반사의 차단 등으로 볼 수 있으며, 이런 과정들을 통해 환자의 생명에 지장을 주지 않고 통증을 느끼지 못하면서 수술을 할 수 있는 최적의 상태를 유지하는 것이 마취이고, 수술 전부터 환자의 상태를 정확하게 진단하여 안전하게 깨어날 때까지 의료진이 할 수 있는 모든 조치가 마취의 과정입니다.
마취의 종류
마취는 크게 전신마취와 부위마취로 나눠 볼 수 있습니다.
전신마취(general anesthesia)는 크게 흡입마취(inhalation anesthesia)와 정맥마취(intravenous anesthesia)가 있고
부위마취(regional anesthesia)는 척추마취(spinal anesthesia), 경막외마취(epidural anesthesia), 미추마취, 말초신경마취, 국소마취와 같은 방법들이 있습니다.
부위마취는 환자의 의식이 소실되지 않은 상태에서 국소의 통증감각을 없애주는 것인데 국소로가는 신경의 전달이 어느 부분에서 차단되느냐에 따라 분류됩니다.
척추마취는 척수강 내의 거미막하강에 국소마취제를 투여하여 통증을 차단하는 방법으로, 하복부와 하지의 수술에 주로 사용됩니다. 척수의 전근과 후근을 마비시킬 수 있습니다.
경막외 마취는 척수를 둘러싼 경막 외강에 가느다란 관을 넣어 그곳에 마취약을 주입하여 선택적으로 수술 부위의 통증을 차단시키는 방법이며, 수술 후 통증의 완화에도 이용됩니다.
수술 중 신경계감시와 관련하여 우리가 알아야 할 마취는 전신마취에 해당합니다. 그중에서도 먼저 흡입마취는 산소와 마취제가 혼합된 마취가스로서 호흡을 통해 폐로 전달이 되고 대뇌피질(cerebral cortex)에 즉시 영향을 주게 되어 운동중추의 흥분을 억제시키기 때문에 운동유발전위 검사가 원활하게 측정이 되지 않습니다. 특히 운동경로를 검사하기 위해 운동유발전위(MEP)를 시행하는 경우에는 검사가 불가하기 때문에 흡입마취를 하면 안 됩니다.
수술 중에 혈류의 흐름을 알 수 있는 도플러 검사를 제외한 거의 모든 모니터링 장치는 직접적 혹은 간접적으로 마취의 영향을 받습니다. 보조적인 흡입 마취제로 과거에는 비할로겐 흡입마취제인 Nitrous oxide(N2O)를 사용했으나 SSEP와 MEP검사에서 특별한 손상 없이도 파형의 잠복기 지연과 진폭 감소의 원인이 되기 때문에 거의 사용하지 않고, 신경감시(INM)와 별개로 흡입 마취제를 사용할 경우 현재는 휘발성 할로겐 흡입마취제인 sevoflurane, desflurane를 주로 사용합니다.
수술 중 운동유발전위나 근육의 활동전위 같은 것들을 측정하기 위해서는 정맥마취를 해야만 하는데, 정맥마취란 Total intravenous anesthesia (TIVA)라고 하여 프로포폴 + 아편유사제 + 근이완제를 함께 주입하는 것을 말합니다.
임상에서 사용하는 정맥마취의 주마취제는 프로포폴(propofol)입니다.
프로포폴은 지질 용해도가 높고, 배설 반감기가 짧으며, 작용 발현 및 각성이 빠르고, 오심과 구토가 다른 마취제에 비해 적어 마취 효과가 우수하여 전신마취의 유도나 마취유지 및 국소마취 환자나 중환자의 진정을 목적으로 많이 사용됩니다. 흡입마취는 통증 조절의 역할도 하지만 정맥 마취는 마취제에 통증조절의 기능이 없어 마취제와 함께 진통제(아편유사제)와 근이완제(neuromucle block agents)를 함께 사용합니다.
remifentanil은 프로포폴을 단독으로 사용할 때 기관 내 삽관과 같은 자극에 대하여 심혈관계 반응을 억제하지 못하므로 아편유사제인 remifentanil을 함께 사용하여 심혈관계 변화를 최소화하고 부작용을 줄일 수 있는 역할을 합니다. 또한 이런 opioid 계통의 약제는 뇌파나 유발전위 같은 신경생리학적 검사에 영향을 주지 않습니다.
근이완제는 신경근접합부(neuromuscular junction)를 지속적으로 탈분극 시키는 탈분극성 이완제 succinylcholine과 신경근접합부위의 전달을 억제하여 작용하는 비탈분극성 근이완제인 rocuronium, vecuronium 등이 있습니다. 이런 근이완제는 약제의 작용시간이 빠르거나 지속시간이 길지 않은 특징이 있고 환자의 근육을 강직시키지 않고 유연하게 하여 기관삽관을 용이하게 하고 수술 부위를 절개할 때 원활한 분리를 시킬 수 있어 수술 시야를 확보하기에 좋습니다.
TceMEP와 EMG처럼 근육에서 발생하는 전위를 보는 검사에서는 근이완제의 사용을 최대한으로 줄여야 검사의 신뢰도가 높아지는데, 근이완제가 다량으로 투여될 경우 운동영역이나 운동신경을 자극해도 근육에서 반응이 나타나질 않기 때문에 실제로 신경손상이 발생하더라도 발견하기 어렵습니다.
전신마취의 과정
정맥마취를 이용한 전신마취 과정을 보면
환자는 병실에서 마취 전 처치
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수술실 도착
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수술용 침대로 수술방까지 이동
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환자감시장치를 부착(심전도, 혈압계 산소포화도, TOF, 체온계, BIS) 후 마취유도
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수면제 정맥주사로 의식소실, 근이완제를 투여하며 의식소실 움직임 억제
propofol continuous injection + rocuronium
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기관 내 삽관(intubation)을 통해 환자가 수술 중 자발적으로 호흡하지 못하고 마취 장치를 통한 호흡을 할 수 있도록 합니다.
마취 유도가 잘 되면 주마취제를 투여하고 환자의 기본적인 항상성 유지를 위해 지속적으로 마취에 대한 유지와 감시가 이어집니다. 수술이 종료되면 마취제 투여를 중지하고 환자가 다시 자발호흡, 의식회복, 반사능력의 회복이 이루어지도록 체내에 잔류하는 마취제의 효과를 상실시켜 줍니다.
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