자율신경계검사(AFT) - 발살바법(Valsalva maneuver)

발살바법(valsalva manuver)은 이탈리아 의사인 Antonio Maria Valsalva가 1704년에 소개한 기술로 성대를 닫은 상태에서 배에 힘을 주는 동작을 하고 숨을 밷는 동작으로 예를 들면 배변중 힘을 주거나 풍선을 불 때, 색소폰 연주처럼 입이 폐쇄된 상태에서 강제로 바람을 불어 호기하는 것입니다.

자율신경계의 기능정도를 평가하기위한 방법으로 40mmHg의 압력으로 15초 동안 압력계를 불다가 이완시키면서 심장박동의 변화와 혈압을 측정하는 검사입니다. 이때 흡기와 호기, 그리고 심장 혈류의 변화에 따른 혈랍과 심장박동의 변화를 동시에 측정해 교감신경 부교감신경의 기능을 동시에 측정할 수 있습니다.

 

검사방법

Fimometer를 이용한 valsalva

 

발살바법은 바로 누운 상태에서 압력계에 연결된 마우스피스를 물고 시작과 동시에 40mmHg의 압력을 일정하게 유지한 상태로 15초간 바람을 불고 그 후에 나타나는 심박동 변화와 혈압을 측정하는데 주의할 점은 대부분 자율신경계를 검사한는 환자군이 고령이기 때문에 40mmHg까지 바람을 불지 못하는 경우가 많고, 15초라는 시간이 생각보다 길기 때문에 15초를 미쳐 채우지 못하는 경우가 많습니다. 그리고 바람불기가 끝난 후 검사가 끝난것이 아닌데 "아휴~힘들다~ 또는 "못하겠어"등등 환자가 바람을 불고난 후에 말을 하는경우 검사를 다시 해야합니다. 이런 과정이 반복되면 혈압이 안정되기까지 3~5분간 기다려야 하기 때문에 검사시간이 지연되고 가뜩이나 몸이 불편하고 힘든데 여러번 반복해야하니 검사자도 환자도 힘들기 때문에 검사전에 이런 사항들을 미리 알려주어 인지시키는 것이 중요합니다.

 

 

검사를 세부적으로 살펴보면 4가지 상으로 나눠서 해석할 수 있는데 1, 2상은 바람을 불어 압력을 유지하여 긴장이 유지되는 단계이고 3, 4 상은 긴장에서 벗어나는 단계라고 볼 수 있습니다.

 

1상(I phase)은 약 4초간으로 입으로 압력을 불기 시작하면 흉곽 내 압력이 증가하고 큰 혈관들의 압착으로 인해 일시적으로 혈압이 증가합니다. 혈압이 증가하기 시작하면 부교감신경에 의해 일시적으로 서맥이 관찰됩니다. (decrease in BP)

2상(II phase)은 흉곽내 긴장이 지속되면 심장으로 정맥혈의 유입이 감소하면서 심박출량과 혈압이 감소하고 미주신경의 긴장이 감소하면서 심박수가 증가하기 시작합니다(전기 2상, early II phase). 2상 시작 후 4~5초이내 혈압이 감소하면 압력반사에 의해 교감신경이 활성화 되어 말초혈관을 수축시키고 혈관의 저항성을 증가시켜 혈압이 초기상태로 회복되는데 이때를 후기2상(late II phase)이라하고, 교감신경서 아드레날린 기능을 평가하는 단계입니다. 이후 교감신경 활동의 증가 때문에 심박수는더 증가합니다. (decrease in BP, Tachycardia)

3상(III phase)은 압력을 불어넣는 것이 끝나게 되면 일시적으로 몇 초간 혈압의 감소가 발생하고 심박수는 변하지 않는단계입니다. (decrease in BP)

4상(IV phase)은 긴장을 멈추고나서 15~20초 정도되면 심장으로 정맥혈이 유입되고 말초혈관이 수축돼 있는 상태에서 심박출량이 증가해 과도하게 혈압이 증가하는 현상을 보이는 시기입니다. 혈압이 갑작스럽게 증가하면 압력반사에 의해 서맥이 발생하고 혈압과 심박수는 대개 90초 정도가 지나면 원래 상태로 돌아옵니다. (Overshoot BP, Bradicardia) 

 

Flat-top response

 

flat top 반응은 발살바 검사가 제대로 되지 않거나 흉곽 또는 심장의 질환으로 인해 2상에서 초기상태 아래로 혈압이 떨어지지 않는 경우를 말합니다. 이런 경우는 검사가 불완전하기 때문에 정확한 검사가 어렵습니다. 이럴 때는 환자의 상체를 20º 정도 일으킨 다음 검사를 시행하고 그래도 안되는 경우는 불완전 검사로 평가합니다.

발살바비(valsalva ratio)는 2단계의 가장 빠른 심박수와 4단계의 가장 느린 심박수의 비, 또는 4단계의 최대 R-R간격과 2단계의 최소 R-R간격의 비를 의미 합니다.

 

발살바법의 적용분야

구분	내용
자율신경계 평가	-발살바법은 심인성 자율신경병증 평가를 위해 사용되는 Ewing battery 검사중 하나로 사용됨 -발살바비(valsalva ratio)는 긴장상태에서의 호기동안 가장 긴 박동 간격(inter-beat(RR))간격과 긴장상태에서 가장 짧은 박동 간격(inter-beat interval)의 비를 말하며, 부교감신경기능지표임 -압반사 민감도(baroreflex sensitivity, BRS)는 발살바법을 하는 동안 II단계와 IV단계동안 RR간격과 수축기 혈압의 회귀선의기울기(slope of a regression plot)을 측정함으로 압반사의 통합성을 평가
심부전 평가	-발살바법은 심부전을 평가하는데 이용 -심부전을 가진 환자는 손상된 심실기능으로 인해 발살바 반응으로 비정상적인 혈압상승을 나타냄
부정맥치료	-발작성 상심실성 빈맥(paroxymal supraventricular tachycardia, PSVT)의 치료로 이용 -증가된 미주신경활동, leading to increased refractoriness of atrioventricular nodal tissue interrupting re-entry는 PSVT의 치료에 대한 메커니즘으로 제안되고 있음
심잡음(murmurs)진단	-발살바법은 다양한 심잡음을 구별하는데 사용할 수 있음 -발살바법은 전부하를 감소시키고 이에 따라 이완기말 볼륨을 감소시켜 몇몇의 심잡음 소리를 두드러지게하여 구별할 수 있게 함
기타	-갑상선 수술 종료점에서 출혈지점을 찾거나 정맥류 진단에 사용 -간혈관종, 정맥질환, 난원공(foramen ovale)의 방사선학적 진단 도움 -신경외과 시술 후 지혈 확인 및 뇌척수액 누출이 없는지 확인하는데 도움 -임산부의 정맥천자 통증을 줄이는데 도움

출처: Srivastav et al, 2022

 

검사순서

 

1. 누운 상태에서 심전도 전극을 붙인다

2. Finometer의 커프를 감고 정확하게 기록되고 있는지 확인합니다

3. 환자를 기립 테이블에 눕히고 1분동안 기준값을 기록합니다. 

4. 환자가 40mmHg (50 을 넘지 않고 최소 30mmHg이상)로 15 초 동안 유지할 수 있게 마우스피스를 불도록 합니다. 이 때 검사자는 시작과 끝을 기록합니다.

5. 부는 것을 멈추고 1분동안 기록합니다. (flat-top 반응이 있으면 상체를 20º로 세운 상태에서 다시 시행)

6. 3분간 휴식을 취합니다.

7. 두번 비슷한 심박동과 혈압 변화가 나올 때 까지 반복합니다.