Basic of INM - 수술 중 신경계감시의 기본 1

 

 

수술 중 신경계 감시(intraoperative neurophysiological monitoring, INM)는 신경계와 관련된 중추신경이나 말초신경을 포함한 수술에서 수술 중 환자에게서 발생하는 신경학적 변화를 실시간으로 관찰하여 환자에게서 발생할 수 있는 수술 후 합병증을 줄이고, 수술하는 집도의에게는 안전하게 수술이 진행되고 있다는 확신을 줄 수 있는 검사로 이제는 신경외과적 수술뿐 아니라 정형외과, 흉부외과, 성형외과, 이비인후과등 다양한 분야의 수술에서 적용가능하고 없어서는 안 될 매우 중요한 검사로 자리매김했습니다. 

 

수술 중 신경계 감시는 외래에서 시행하는 유발전위 검사를 수술 중인 환자에게 적용시켜 시행한다고 생각하면 됩니다. 다만 환자가 수술을 위해 전신마취하에 있고, 수술을 위한 도구나 기계들이 많은 상황에서 검사를 시행하다 보니 신경의 정확한 경로를 외래 검사처럼 분석하기는 매우 어려운 상황이라 정말 중요하게 생각하는 중추신경의 피질전위와 피질하전위, 말초신경의 근육전위등을 분석합니다. 그 외에도 뇌파, 근전도, 뇌혈류초음파등 여러 전기생리학적 검사를 다양하게 적용하여 수술을 진행하는데 기본적으로 유발전위를 기본으로 하는 검사의 종류가 많습니다.

 

IOM vs INM(IONM)

 

흔히 수술 중 신경계 감시를 IOM 또는 INM으로 부르는 경우가 많은데 그 의미를 살펴보면, Intraoperative monitoring, IOM은 수술에 관련된 모든 모니터링이라는 개념을 포함합니다. 그래서 신경검사를 포함한 수술 마취의 영역이 대부분을 차지하는데 마취는 수술 시작 전 환자의 케어에서부터 수술이 끝나고 환자를 수술 전과 동일 한 상태로 안전하게 깨우는 각성까지의 과정 중에 시행되는 모든 모니터링으로 맥박이나 호흡, 산소포화도, 혈압 등을 지속적으로 추적관찰하는 과정입니다.

Intraoperative neurophysiological monitoring, INM or IONM은 수술 중 신경계와 관련된 검사를 지속적으로 모니터링하는 과정입니다. 수술실에서 임상병리사가 시행하는 검사들이죠.

 

하지만 이런 검사들을 제대로 배우고 교육받을 수 있는 환경이 아니고 특히나 학생 수준에서는 어디서 실습이나 제대로 경험할 수 있는 곳이 없다 보니 매우 열악한 환경입니다. 그런 의미에서 저와 함께 눈높이에 맞춰 차근차근 배워보도록 해요.

 

기본적인 검사의 종류
VEP - 시신경의 상태를 검사할 수 있습니다.
BAEP - 청신경의 상태를 검사할 수 있습니다.
MEP - 운동신경의 상태를 검사할 수 있습니다.
SSEP - 감각신경의 상태를 검살 할 수 있습니다.
EMG - 말초신경과 연결된 근육에서 나오는 반응으로 신경의 손상유무를 알 수 있습니다.

아주 간단하게 요약하면 대략 이런 개념입니다. 

 

Visual evoked potential, VEP - 시각유발전위

시각유발전위는 빛을 이용한 시각자극을 이용해 시각 자극 후 나타나는 반응을 시각피질이 있는 후두부에서 기록하는 검사입니다. 빛 자극이 망막에서 시신경(optic nerve), 시각교차(optic chiasm), 시각부챗살(optic radiation)을 거쳐 후두엽으로 전달되는 과정에서 그 경로의 이상유무를 평가하기 위한 검사입니다.

 

 

자극방법

 

수술 중인 환자이기 때문에 기본적으로 검사에 대한 협조가 불가능합니다. 그래서 눈에 빛을 내는 Flashl goggle을 이용해 반복적으로 자극을 가합니다. 시신경이 2Hz 보다 빠른 자극은 인식하기 어렵기 때문에 2Hz 이하의 자극을 50회 정도 가하는 동안 평균화하여 검사합니다. 여기서 평균화(signal averaging)란? 동일한 자극을 여러 번 주는 과정을 통해 유발된 전위의 모습은 찌글거리는 여러 성분들을 포함하기 때문에 파형의 모습이 찌글거리고 어떤 게 진짜 전위인지 분가하기가 쉽지 않습니다. 그래서 평균화라는 작업을 통해 진짜로 나타나는 전위는 뚜렷해지고 배경에 있는 잡파는 사라지게 만드는 과정입니다. 기본적으로 모든 유발전위 검사와 감각신경의 검사는 이런 과정을 통해 검사를 하고 그래야 정확하게 평가할 수 있습니다.

 

기록방법

 

민감도(sensitivity) 5㎶, 시간축(timebase) 50ms으로 하고, 기록전극은 Queen square system 부착법을 이용해 뒷통수점(inion)에서 5cm 상방에 middle occipital (MO), 좌측으로 5cm에 Left occipital (LO), 우측으로 5cm에 Right occipital (RO), 정수리에 Cz를 기준전극(reference)으로 부착하고 A1, A2에서  A1-Cz, A2-Cz를 기준채널로 설정하여 LO, MO, RO의 활성채널과 상역전이 나타나는 현상(phase reversal)을 통해 검사의 control로 사용합니다.

 

VEP 파형의 III-IV, IV-V의 진폭과 잠복기를 분석

분석

 

P100(IV) 파형은 250ms 이내에서 나타나는 파형 중 검사에서 반복적으로 재현성이 좋은 파형을 선택하고 진폭은 III-IV, IV-V 파형을 분석하고 재현성과 잠복기의 연장이 있는지 지속적으로 관찰합니다. 하지만 실제고 수술실 내에서 시행한 VEP 검사만으로 환자의 정확한 시신경의 상태를 파악하기는 어렵기 때문에 수술 후에 길게는 3개월에서 1년 정도까지 환자의 상태를 지속적으로 살펴보면 대부분의 환자는 시력이 호전되는 것으로 나타났습니다. 또한 수술 중 시각유발전위 검사에서 마취가 중요한 부분을 차지하는데 흡입마취 보다 정맥마취로 마취하는 경우 검사의 재현성이 더 좋다는 게 학회의 정설입니다. 그리고 시력이 이미 저하된 환자이거나 시신경에 이미 손상이 있는 경우는 검사의 재현성이 애초부터 좋게 나타나지 않거나 파형자체가 형성되지 않을 수 있습니다. 그만큼 민감하고 어려운 검사이기 때문에 시각유발전위는 아직까지 더 많은 연구가 필요한 분야라고 생각됩니다. 

 

Trans sphenoidal approach 와 시신경 주변에 위치한 뇌하수체 종양

 

시각유발전위를 적용할 수 있는 수술은 내시경을 이용한 경접형동접근법(trans sphenoidal approach, TSA)으로 pituitary adenoma, craniopharingioma, Rathke's cyst 등 뇌하수체와 시신경의 전달경로 주변에 발생한 종양을 제거하는 수술에서 주로 검사를 시행합니다.