Basic of INM - 수술 중 신경계감시의 기본 2

Brainstem auditory evoked potentials, BAEP - 청각유발전위

BAEP pathway

청각유발전위는 소리자극을 이용한 검사로 소리자극(click sound)이 청신경과 뇌간을 지나 청각피질이 있는 측두엽으로 전달되는 경로에서 5개 또는 7개의 봉우리 형태로 나타나는 파형이 만들어지는데 수술 중 발생하는 이 경로의 이상유무를 평가하기 위한 검사입니다. 

 

청각유발전위 파형의 기원

I: 8번 뇌신경(cochlear nerve)의 말단 
II: 8번 뇌신경의 청신경핵(cochlear nucleus)
III: 상부올리브체(superior olivary nucleus) 혹은 하부뇌교
IV: 가측섬유띠(lateral lemniscus)
V: 하부둔덕(inferior colliculus)
VI: 청각피질의 피질하 구조(medial geniculate body 내측슬상체)
VII: 청각피질의 피질하 구조(auditory radiation 청각방사)에 의해 발생되는 것으로 추측되지만 일정하지 않아 임상적으로 VI, VII은 활용하지 않습니다. 환자에 따라서도 VI, VII 파형이 관찰되지 않는 환자도 많습니다.

 

 

 

청각유발전위 파형과 전극설치 모습

 

자극방법

 

소리 자극은 주로 클릭음을 이용하고 왼쪽과 오른쪽 각각 한쪽씩 검사하게 되는데 1kHz의 가청 주파수를 이용해 43.9Hz로 400회 정도 평균화하여 기록합니다. 한 번의 검사를 완료하는데 약 10초 정도의 시간이 소요되는데, 중요한 점은 검사가 시작되고 약 5초(200회) 정도 되면 파형을 대략적으로 파악할 수 있습니다. 이 말은 5초 안에 파형이 만들어져서 검사로서 가치가 있는지 없는지 판단할 수 있다는 것입니다. 그래야 청신경의 손상유무도 빠르게 인지할 수 있습니다.

자극방법은 기본적으로 검사에서 아티팩트가 적은 교환전위(alternating polarity)를 이용합니다. 자극의 세기는 데시벨(dB)로 수술 중인 환자한테는 청각역치(hearing threshold를 측정할 수 없기 때문에 120 dB SPL 또는 90 dB nHL의 세기로 동측을 자극하고 반대쪽은 자극에서 40 dB 낮은 80dB 또는 50 dB로 차폐음(masking noise)을 흘려보내 소리가 음전도(air conduction)나 골전도(bone conduction)되는 것을 차단하여 자극음이 반대편으로 넘어가는 것을 방지합니다.

 

기록방법

 

파형의 기록은 양쪽 귓불에 삽입한 A1, A2전극을 활성전극, Cz를 기준전극으로 설정하고 A1-Cz, A2-Cz로 2 채널을 동시에 기록합니다. 수술 부위에 방해가 되지 않도록 헤드폰 대신 삽입형 이어폰(tubal insert phone)을 사용합니다. 

 

분석

 

수술 중 V파형의 진폭이 50% 이상 감소하거나 잠복기가 1 msec 이상 연장되면 집도의에게 즉시 보고하는 것이 경고 기준입니다. V파형의 진폭 감소나 소실은 청력소실(hearing loss)로 직결될 수 있기 때문에 매우 중요합니다. 그래서 수술 중에 파형에 변화를 보이면 더욱 집중해서 검사를 시행해야 합니다. 

 

청각유발전위 검사를 적용할 수 있는 수술은 청신경초종(vestibular schwannoma), 미세혈관 감압술(microvascular decompression)등 에서 유용하게 활용할 수 있습니다.

 

Somatosensory evoked potential, SSEP - 체성감각유발전위

체성감각유발전위의 자극부위(팔, 다리)와 기록전극의 설치(머리) 

 

자극방법

 

체성감각유발전위는 상지의 정중신경(median nerve)과 하지의 후경골신경(posterior tibial nerve)의 신경 말단을 전기자극한 다음 척수와 대뇌의 감각피질까지 전달되는 경로를 보는 검사입니다. 양쪽의 상지와 하지를 자극하는데 네 곳을 동시에 자극하지 않고 약간의 시간지연을 두고 돌아가며 자극하는 방식으로 서로 자극이 겹치지 않도록 세팅하여 검사합니다. 

상지는 15~20 mA, 하지는 25~30 mA 정도의 세기로 자극하고 자극빈도는 2~5Hz 사이의 범위 내로 설정하여 50회 정도 자극하면 상지는 50 msec, 하지는 100 msec의 범위 내에서 측정됩니다.  

기록방법

 

대부분의 경우 시작과 동시에 파형이 재현성 있게 기록되는 경우가 많아서 길어도 30초 이내에 검사가 가능합니다.  피질(cortex)인 C3', Cz', C4'와 피질하(subcortex) C5s(cervical 5 spine)에 활성전극을 설치하고 Fpz를 기준전극으로 해서 파형을 기록할 수 있습니다. 왼쪽의 정중신경을 자극하면 C4'-Fpz 채널에서 다른 채널보다 더 진폭이 큰 파형이 기록됩니다. 반대로 우측의 정중신경 자극 시 C3'-Fpz에서 크게 기록되고 양쪽 다리의 후경골신경을 자극했을 때 Cz'-Fpz에서 파형이 크게 기록되는데  자극의 전달 과정에서 연수(medulla)에서 신경이 교차되어 좌 뇌는 우측을 우뇌는 좌측을 담당하기 때문이고, 해부학적인 호문쿨루스의 배열에 따라 대뇌반구의 중앙 부분은 다리의 기능이 있고 양쪽 옆으로 팔의 기능을 갖고 있기 때문입니다. C5s-Fpz채널은 피질하 spinal cord에서 나타나는 전위입니다. 

 

분석

기록된 파형은 정상치를 따지 않고 처음 기록된 파형을 기준으로 그것에 대한 변화를 분석합니다. 양쪽 팔은 음극의 N20, 양쪽 다리는 양극의 P40의 파형이 나타나고 파형의 진폭이 50% 이상 감소되면 즉시 보고합니다.