Repetitive nerve stimulation test(Jolly test) - 반복신경자극검사

반복신경자극검사는 신경근전달(neuromuscular transmission) 과정을 평가하는 전기생리학적 검사입니다. 신경근접합부(neuromuscular junction)의 대표적인 질환으로 myasthenia gravis(MG), Lambert-Eaton myathenic syndrome, botulism 등이 있습니다. 이런 환자들을 진단하는 목적으로 반복신경자극검사를 시행합니다. 

검사의 원리는 운동신경에 일정한 자극을 반복적으로 가하고 이때 나타나는 복합근육활동전위(compound muscle action potential, CMAP)의 변화를 기록하는 방법입니다. 연속자극에 대해 반응하는 근 섬유의 지속적인 감소(decremental) 또는 증가(incremental)는 진폭의 감소 또는 증가를 나타내는데 이런 반응들이 나오면 비정으로 판단하게 됩니다. 

 

검사방법

 

일반적인 운동신경전도검사와 같이 최대상자극방법으로 검사를 합니다. 총 3군데에서 검사를 시행하게 되는데 상지의 ulnar nerve를 자극하고 ADQ에서 기록(distal), accessory nerve를 자극하고 trapezius에서 기록(proximal), facial nerve를 자극하고 oculi에서 기록하는 방법으로 검사를 시행합니다.

 

1) Ulnar nerve

운동신경전도검사법을 기본으로 하기 때문에 belly-tendon method를 이용해 검사합니다.

ulnar nerve의 belly를 찾기 위해 손을 있는 힘껏 쫙 펴서 육안으로 보이는 ADQ의 가장 팽대부에 활성전극을 붙이고 tendon에 기준전극을 붙입니다. 그리고 검사를 할 때 가장 주의해야 할 부분 중에 하나로 환자의 전극이 붙어있는 위치가 이동하면 검사의 오류가 발생하기 때문에 이런 오류를 방지하기 위해 환자의 팔을 단단하게 고정할 수 있는 프레임에 팔을 고정시킵니다. 특히 고빈도자극에서 이런 오류들이 많이 발생합니다. 그렇기 때문에 검사자의 숙련도가 매우 중요한 검사입니다. 자극기 역시 짧은 기간에 많은 횟수의 자극을 하기 때문에 자극점이 일정하게 유지되기 어려운 측면이 있습니다. 그래서 고빈도 자극에서는 같은 위치에 지속적으로 자극을 주기 위해 bar stimulator를 이용해 ulnar nerve의 자극 부위를 고정해 줍니다.

 

  

자극순서

저빈도 자극: 2Hz, 3Hz, 5Hz의 순서로 각각 10회의 자극이 연속적으로 가해지고 이에 대한 파형이 기록됩니다. 2Hz로 검사한 후 손을 쫙 펴서 ADQ를 30초 운동시킵니다. 그리고 2Hz 검사를 한 번 더 시행합니다. 30초 운동을 시키는 이유는 MG환자의 경우 2Hz에서 진폭감소가 발생했다면 30초 운동 후에 바로 회복되는 양상을 보이기 때문에 이것을 확인하기 위한 목적입니다.(중요!!!) 그리고 30초를 휴식한 후 3Hz로 자극해서 다시 검사합니다. 마찬가지로 30초를 휴식하고 5Hz로 검사합니다. ulnar nerve에서는 30Hz 또는 50Hz로 고빈도 자극을 시행하는데 Lambert-Eaton myasthenic syndrome(LEMS) 환자를 감별하기 위해 시행합니다. 고빈도 자극은 검사할 때 통증이 엄청 심하기 때문에 더욱 신경 써서 빠른 시간에 검사를 마치는 것이 중요합니다.

 

 

좌: normal, 우 :Generalized MG(decremental)

 

Lambert-Eaton myasthenic syndrome(incremental)

 

2) Accessory nerve 

환자를 바로 눕힌 상태에서 승모근(trapezius muscle)을 촉지하고 활성전극을 belly에 부착하고 기준전극을 tendon에 부착합니다. 자극은 SCM의 뒤쪽 1/2 부분을 최대상자극 합니다. 앞의 검사와 마찬가지로 2Hz, 3Hz, 5Hz 순서로 자극합니다. 2Hz 검사 후 어깨를 으쓱하게 해서 위로 들어올린 상태로 30초 운동을 시키고 바로 2Hz로 다시 검사합니다. 그 후 30초 휴식 후 3Hz, 30초 휴식 후 5Hz의 순서로 검사합니다. 고빈도 자극은 고통이 많이 수반되는 검사이기 때문에 손에서만 검사를 시행합니다.

 

 

 

3) Facial nerve

facial motor NCS를 시행하는 위치와 동일하게 활성전극은 orbicularis oculi(안륜근)에 활성전극을 붙이고 기준전극은 이마에 부착합니다. 자극 부위는 facial motor NCS의 자극부위와 동일하게 귓불의 이주 앞쪽으로 zygomatic branch를 자극합니다. 2Hz 검사 후 30초 동안 눈을 강하기 찡그리기로 운동을 시킨 후 다시 2Hz로 자극합니다. 그 후 30초 휴식 후 3Hz, 30초 휴식 후 5Hz 순서로 검사합니다.

 

 

검사 시 고려사항

- 환자의 움직임에 의한 오류
- 체온에 의한 영향
- 자극세기에 의한 영향
- 약물효과로 인한 오류

 

반복신경자극검사에서 myasthenic gravis의 경우 2~5 Hz의 저빈도 자극에서 진폭의 저하 점감현상(waning)이 나타나고 폐의 소세포성암에 수반하는 근무력증인 Lambert-Eaton myasthenic syndrome에서는 점증현상(waxing)이 나타납니다.