motor nerve conduction study - 운동신경전도검사

운동신경전도검사(motor NCS)는 운동신경을 따라 신경의 자극 전도속도를 측정합니다. 직경이 큰 운동섬유의 전도속도를 측정하는 것이 일반적인데 검사할 때 belly -tendon method를 이용합니다.

belly-tendon method는 말초근육의 팽대부를 belly라 합니다. 근육의 팽대부라 함은 육안적으로 봤을 때 근육이 가장 큰 부위이고 이 부분에 활성전극(active -)을 위치시키고 기준전극(reference +)은 근육의 건(tendon)에 위치시켜 이 두 전극 간의 전위차이를 기록하게 됩니다.

그래서 활성전극은 전위가 크게 나타나는 근육의 가장 큰 부분에 위치시키고 기준전극을 전위가 없는 건이나 인대에 위치시킵니다. 그래야 두 전극에서 발생한 전위의 차이가 근육섬유에서 측정된 순수한 파형을 가장 크고 정확하게 측정할 수 있습니다.

 

supramaximal: Maximal + 20~30%, 파형의 진폭이 더 이상 커지지 않는 자극세기에서 20~30% 의 자극세기를 더해 자극하는 것

 

자극위치는 말초신경이고 최대상 자극(supramaximal stimulation)을 이용합니다. 최대상 자극에 대해 살펴보면 운동신경은 역치이상의 자극에 반응하고 자극세기가 강해질수록 기록되는 파형도 점점 커지는 특징이 있습니다. 하지만 그 파형의 크기가 자극에 비례해서 무한대로 커지는 것이 아니라 일정한 세기가 넘어가면 더 큰 자극에도 반응이 더 이상 커지지 않고 일정하게 나타납니다. 운동신경전도검사에서는 말초 신경을 자극했을 때 진폭이 더 이상 커지지 않을 때의 자극세기보다 20~30% 정도 더 강한 자극세기로 검사를 진행합니다.

 

운동신경전도검사에 최대상 자극의 의미는 매우 중요한데 예를 들어 어떤 환자가 왔는데 검사를 한 번만 하는 것이 아니라 주기적으로 검사하고 약물조절을 위해 호전되는지 악화되는지를 보는 중요한 지표로 신경전도검사를 시행한다고 했을 때 이번에 시행한 검사와 그 다음번에 시행한 검사에서 환자의 증상과 맞지 않게 파형이 더 작게 측정되거나 크게 측정되면 검사의 신뢰도가 떨어지는 것입니다. 파형의 진폭이나 전도속도가 정상범위라고 해서 좋은 것이 아니라 증상이 호전되는 만큼 좋아져야 하고, 증상이 나빠지는 만큼 작아져야 한다는 의미입니다. 그래서 검사자는 반드시 최대상 자극으로 검사를 시행하고 이전에 시행한 검사가 있으면 반드시 비교하여 검사해야 합니다. 

 

 

belly-tendon method로 검사를 하면 파형의 모양은 최초 기울어짐(initial deflection)이 위로 올라갑니다(negative deflection). 파형이 위그림의 오른쪽 파형의 모양처럼 나타나지 않는다면 활성전극의 위치를 조금씩 바꿔서 위와 같은 모양을 만들어야 합니다. 파형의 모양이 위 그림과 다르다면 아래 그림을 통해 다음 사항들을 참고하시길 바랍니다.

 

 

A: 정상파형의 CMAP

B: 활성전극이 근육의 팽대부(belly)에 위치하지 못한 경우.(활성전극의 위치를 바꿔줍니다.)

C: 활성전극과 기준전극의 위치가 바뀐 경우.(전극의 위치를 반대로 바꿔주거나 전극이 꽂혀있는 amplifier에서 활성전극(active)과 기준전극(reference)의 위치를 바꿔줘야 합니다.)

D: 자극의 세기가 너무 강해 자극이 퍼지는 경우이거나 자극기의 위치가 잘못되어 주변의 다른 신경이 같이 자극되는 경우.

E: 이상신경분포에 의해 신경전도가 다른 신경을 경유하는 경우.

F: 활성전극이 같은 신경에 의해 지배받는 두 근육의 belly에 놓여있는 경우.

 

운동신경을 자극했을 때 근육에서 나타나는 최대한의 반응을 얻기 위해서는 다양한 시도가 필요한데 검사한 파형의 모양이나 반응들이 일정하지 않다거나 맘에 들지 않는다면 자극기나 활성전극의 위치를 다양하게 옮겨가면서 검사해 보시기를 추천드립니다.

 

운동신경전도검사를 간단히 정리해 보면 최초의 자극에서 원하는 파형이 얻어졌다면 기록전극의 위치는 그대로 두고 자극기의 위치만 원위부에서 근위부로 바꿔가며 검사하는 것인데 동일한 신경을 자극했으면 그 거리가 멀다 해도 생긴 모양은 거의 비슷하게 나타나야 합니다. 우리의 최종 목적은 위 그림에서 A와 같이 파형을 만들어 내는 것이고 정확하게 검사하는  방법입니다. 

 

Motor
Terminal latency	3.6 (msec)이하	amplitude: 5mV 이상
Wrist-Elbow	49.96(m/sec)이상	↓
Elbow-Axilla	55.96(m/sec)이상

 

또 한 가지 예를 들면 위의 표는 median nerve의 운동신경전도속도의 정상치입니다. terminal latency는 3.6ms이하이면 정상입니다. 빠를수록 좋습니다. 신경전도속도를 보면 wrist-elbow 구간보다 elbow-axilla구간의 전도속도의 정상치가 높습니다. 신경의 원위부에서 근위부로 갈수록 전도속도가 빨라지는 것이죠. 신경의 굵기가 원위부에서 근위부로 갈수록 굵어져 전도속도가 빠르기 때문입니다. 검사를 할 때 검사 수치가 정상범위에 있다고 좋은 것이 아니라 이런 검사상 이론적인 부분을 충족시키면서 검사해야 합니다. 잠복기는 3.6ms 이하여야 하며, 진폭은 5mV이상이어야 하고, 전도속도는 원위부에서 근위부로 갈수록 빨라야 합니다. 아직 검사가 익숙하지 않은 초보라면 검사 자체도 어려운데 이런 조건도 만족시키며 검사하기가 쉽지 않습니다. 하지만 이런 사항들을 지켜내며 검사해야 정확한 검사를 할 수 있고 검사자와 의사 간에 신뢰도도 높아집니다. 가장 기본이면서도 가장 중요한 부분이니 항상 기억해 두시길 바랍니다. 

 

 

신경전도속도는 활성자극점(active -)과 활성기록전극(active -) 사이의 거리를 측정해 전도속도를 알아볼 수 있습니다. 활성자극 전극의 중앙지점(stimualtor의 -)에서부터 활성기록전극의 중앙까지의 거리를 줄자를 이용해 측정합니다. 줄자로 거리를 잴 때에는 팔이나 다리를 구부리고 검사를 했다면 구부린 상태로 거리를 측정하고 반대로 펴고 검사를 했다면 편상태에서 거리를 측정해야 정확한 검사가 이뤄집니다. 팔이나 다리의 자세(position)에 따라 신경의 길이도 조금씩 달라지기 때문에 검사결과가 달라질 수 있습니다. 

 

운동신경의 신경전도속도는 두 자극 부위 사이의 전달시간을 계산합니다. 

두 자극 부위 전달시간 = 근위부 자극 시 걸린 시간 - 원위부 자극 시 걸린 시간입니다.

 

                              두 자극 부위 사이의 거리 (mm)

NCV (m/sec)  = --------------------------------------------

                           두 자극 부위 사이의 전달시간 (m/sec)

 

또한 정확한 NCV 결과를 얻기 위해 검사실의 표준온도를 적정 수준(26도)으로 유지하고 환자의 피부 온도를 측정해 검사당시의 체온을 일정하게 유지하는 조건에서 검사를 해주어야 합니다. 

 

체온을 적정 수준(31~34)으로 만들어주는 것이 매우 중요한 사항인데 체온에 따라 유발되는 활동전위의 메커니즘에 영향을 주기 때문입니다. 체온이 낮아지면 파형의 진폭은 증가하고 신경전도속도는 느려집니다. 앞서 언급했듯이 피부의 온도가 1도씩 감소할 때마다 전도속도는 1.3~2.4m/sec 감소합니다. 

 

한 가지 예로 추운 겨울에 야외에 있다가 실내로 들어오면 손발은 시리고 몸은 아직 따뜻한 상태입니다. 이 상태로 검사하면 팔과 다리는 차갑고 몸은 따뜻한 상태라 정확한 검사가 될 수 없어 검사를 하기 전에 손과 발을 만져본 후 손이 차가우면 따뜻한 물이나 찜질팩으로 데워서 따뜻하게 해 준 뒤 검사를 하고, 발이 차갑다면 세숫대야나 족욕기 같은 것을 이용해 따뜻하게 해 준 다음 검사를 해야 합니다. 이런 사항 또한 정확한 검사를 위해서 반드시 숙지하고 챙겨야 할 부분이니 꼭 기억해 두시길 바랍니다.