Median - motor NCS (정중신경)

환자에게 처방이 나면 무조건 시행하는 아주 기본적이고 일반적인 루틴(routine) 신경전도검사의 순서와 방법에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 앞선 포스팅에서는 이론적인 부분들에 대한 설명이었고 이제부터는 실전을 위한 내용들이니 더욱 주의 깊게 살펴보시고 잘 따라 해 보시길 바랍니다.

 

상지의 대표적인 말초신경은 정중신경(median nerve), 척골신경(ulnar nerve), 요골신경(radial nerve)입니다.

정중신경과 척골신경은 운동신경, 감각신경, 혼합신경으로 구성되어 있고, 요골신경은 운동신경과 감각신경으로 구성되어 있습니다. 혼합신경이라 함은 정중신경과 척골신경에서 운동신경과 감각신경의 주행경로가 같기 때문에 혼합신경이라고 부릅니다.

 

그래서 정중신경과 척골신경검사에서 운동신경전도검사를 위해 자극을 준 자리에 그대로 기록전극을 붙이고 감각신경전도검사를 시행합니다. 한번 검사했던 위치여서 자극점과 기록점 간의 거리 또한 같으므로 거리를 다시 잴 필요 없이 같은 값을 distans에 입력하면 되고 검사시간 또한 단축할 수 있습니다. 그러나 모든 환자에서 적용되는 건 아니니 검사자의 판단하에 맞게 적용하면 됩니다. 어떤 검사를 함에 있어 정확하게 검사를 하는 것은 기본이고 더불어 검사 자체가 불편하고 고통이 수반되는 검사이니 만큼 짧은 시간에 검사를 마칠 수 있으면 검사시간도 단축되고 환자에게 주는 고통돌 줄 것입니다.

 

검사 순서 

 

Median nerve: Motor NCS → F-wave → Sensory NCS

Ulnar nerveL Motor NCS → F-wave → Sensory NCS

 

위와 같이 장비에 기본적으로 세팅이 되어 있는 경우가 많은데 검사의 편의상 위의 순서처럼 하면 검사의 진행이 원활하기 때문에 좋습니다.

 

상지의 median-motor 

 

1) Median: Motor NCS

 

median motor 의 wrist 자극위치와 전극부착 위치

 

 

앞서 설명했던 belly-tendon method를 이용해 활성기록전극(-)을 짧은 엄지벌림근(abductor pollicis brevis, APB)에 기준전극(+)을 건에 붙입니다. 그리고 자극 부위는 주먹을 쥐었을 때 손목의 가운데 힘줄 두 개 보이는데 그 두 힘줄의 중앙부위이고 기록 전극으로부터 5cm 떨어진 위치에 자극기의 음극이 오게 하도록 하여 자극합니다.  

 

median motor NSC의 자극부위인 손목(wrist), 팔꿈치(elbow), 액와(axilla)

 

사진에서 보이는 A1: Wrist이고 첫 번째 자극지점입니다. 전기자극인 만큼 환자가 놀라지 않도록 낮은 세기의 자극으로 검사를 시작하고 자극이 점점 강해질 것을 인지시킨 후 자극세기를 점차적으로 증가시켜 검사합니다.

 

두 번째는 팔꿈치 부분인 A2: Elbow입니다. 이 위치는 우리가 흔히 채혈할 때 주로 촉진하는 부위로 손으로 촉진하면 맥박(pulse)이 느껴지는 부분입니다.

 

세 번째는 액와 부분인 A3: Axilla입니다. 이 위치에서는 이두근(biceps)과 삼두근(triceps) 사이에 자극을 합니다. 상지에서 정중신경과 척골신경이 신체의 근위부로 갈수록 신경의 다발이 모이는 형태를 갖기 때문에 해부학적으로 거의 같은 위치에 있어서 자극할 때 두 신경이 모두 자극될 수 있습니다. 하지만 정중신경 검사에서는 정중신경만을 선택적으로 잘 자극해야 하기 때문에 파형의 모양을 잘 관찰해서 앞서 A1과 A2에서 검사한 파형의 모양과 같은 모양이 관찰되는지 잘 확인해야 합니다. 

 

검사를 한 번 끝낼 때 마다 자극했던 부분의 활성 부분인 검은색의 음극에 볼펜이나 네임펜을 이용해 표시해 주고 줄자를 이용해 A1~A2, 구간의 길이를 재고, A2~A3구간의 길이를 측정한 다음 장비에 입력해 줍니다.

속도=시간/거리 공식은 알고 계실 겁니다. 수기로 일일이 계산하지 않아도 거리만 입력해 주면 속도는 자동으로 계산됩니다.

 

median nerve의 motor nerve conduction study의 실제 검사화면

 

맨 처음 검사를 하게 되면 이런 모니터 화면과 마주치게 됩니다. 이 화면에 나오는 것들이 무얼 의미하는지 기본적으로 알고 있어야 제대로 검사를 할 수 있겠죠? 먼저 번호순으로 하나하나 설명해 보겠습니다.

 

①번은 현재 하는 검사가 motor nerve conduction을 기록한다고 쓰여 있습니다.

②번은 검사하는 부위가 Median nerve R - 정중신경의 오른쪽이라는 뜻입니다.

③번은 Level: 16.1 mA - 현재 자극세기, Dur: 0.1ms - Duration 은 자극기간을 의미합니다. 0.1, 0.2, 0.3 이런 식으로 자극기간을 바꿔 검사할 수 있습니다. 하지만 자극 기간이 늘어날수록 자극 세기가 강해집니다. 

Single - 한번 자극한 다는 뜻으로 자극기를 한번 눌러 자극을 주면 그 파형이 기록됩니다. 검사한 파형에 만족할 때까지 자극을 주며 검사할 수 있습니다. 또한 뒤에서 설명할 jolly test에서는 자극방식을 repetitive로 설정해야 자극이 일정하고 반복적으로 들어갈 수 있도록 세팅이 됩니다.

④번은 recording site: APB 현재 검사에서  활성기록 전극의 위치를 말합니다. 각 근육들의 이름이 있지만 편의상 풀네임을 전부 나열하지 않고 줄여서 약어로 사용하는 경우가 많습니다. 

 

Nerve	Recording site
Median	abductor pollicis brevis, APB
Ulnar	abductor digitis quinti, ADQ
Peroneal	Extensor digitorum brevis, EDB
Posterior tibial	abductor hallucis, AH

 

표에 정리된 근육들은 루틴 NCS에서 상지와 하지의 신경에 연결된 근육들을 의미합니다. 검사를 하려면 무조건 외우고 있어야 하는 사항입니다. 신경은 근육을 지배하고 그래서 그 신경을 자극해서 신경이 지배하는 근육에서 나오는 반응을 분석하면 신경이 상태를 평할 수 있는 것입니다. 

 

⑤번의 A1, A2, A3은 자극하는 부위이고, A1에서 파형이 만족스럽게 측정되었다면 그 파형을 저장하고 커서를 A2, A3순서로 옮겨가며 검사합니다. 중요하게 짚고 넘어가야 할 점은 sensitivity(민감도)와 timebase(시간축)입니다. 화면에서 5mV의 sensitivity는 가로축 방향으로 점 한 칸과 한 칸의 간격을 의미하고, 5ms의 timebase는 세로축 방향으로 한 칸과 한 칸의 간격을 의미합니다. 같은 신경을 검사했을 때는 되도록 같은 조건으로 맞춰서 저장해야 알아보기도 수월하고 판독에 있어서도 좌우 비교 시 조건이 일정할 때 용이하게 판도할 수 있습니다.

 

 

기록전극의 위치는 그대로인데 자극 부위만 멀어지니 A1에서 A3으로 갈수록 파형의 잠복기는 길어집니다. 같은 신경을 자극했으나 파형의 모양이 거의 비슷해야 합니다. 그래서 파형의 DUR duration도 비슷하게 나타납니다. 여기서 또 한 가지 중요하게 봐야 할 것이 바로 진폭입니다. 

 

검사한 파형의 진폭이 원위부에서 근위부로 갈수록 작아지는 것을 알 수 있습니다. 그 이유는 검사를 하게 되면 기록하는 부위(recording site)와 자극하는 부위는 점점 멀어지게 되고 신경의 근위부로 올 수록 신경의 굵기는 굵어집니다. 신경이 딱 하나로만 이뤄져 있으면 완전히 똑같게 파형이 측정되겠지만 몸 안쪽에서 바깥쪽으로 나오면서 신경은 더 작은 가지들로 분지 됩니다. 따라서 신경의 근위부와 원위부에서 각각 자극한 파형은 아주 조금의 차이를 두고 서로 다르게 나타날 수밖에 없습니다. 

반면에 속도는 신경의 근위부로 갈수록 빨라지게 됩니다. 같은 이유로 신경의 말단 원위부에서 근위부로 갈수록 신경의 굵기가 굵어지면 상대적으로 얇은 신경보다 굵은 신경의 전달 속도는 당연히 빨라지게 되는 것입니다. 검사를 할 때에 신경의 이런 특징들을 생각하며 이런 이론적인 사항에 맞춰 검사를 해야 정확한 검사를 할 수 있습니다. (매우 중요!!!)

 

검사를 할 때 표시해 놨던 자극지점의 길이를 재서 입력해 줍니다. 표에서 보면 wrist - Elbow 구간에서 224mm, Elbow - Axilla 구간에서 120mm이며, 이렇게 해서 median motor NCS 검사를 마쳤습니다.  

 

Median motor
Terminal latency	3.6 msec 이하	5mV 이상
W-E	49.96 (m/sec) 이상
E-Ax	55.96 (m/sec) 이상
Temperature: wrist is 31~34 ℃

 

정중신경의 운동신경검사에서 말단잠복기와 구간별 전도속도 그리고 정상범위의 진폭을 반드시 숙지하시길 바랍니다.